Allergies alimentaires:
d'abord dépister, puis éviter

Dr Xavier Van der Brempt, pneumo-allergologue – Namur, 17 octobre 2009

En l'espace d'une bonne vingtaine d'années, les allergies alimentaires, qui étaient à l'époque une simple curiosité en allergologie, même si certaines avaient déjà le potentiel de gravité que nous leur connaissons actuellement, sont devenues un véritable fléau au sein des sociétés développées. Les causes de cette rapide augmentation de fréquence sont peu claires, et font toujours l'objet d'hypothèses variées.

Quoi qu'il en soit, des moyens de diagnostic fiables ont rapidement dus être développés, ainsi que des stratégies de prévention et d'éviction, en attendant la mise au point de véritables traitements permettant d'améliorer la qualité de vie de ces patients. Cet exposé traite principalement du dépistage et des techniques d'éviction des allergènes.

D'abord dépister...
Un véritable "dépistage" consisterait à détecter les indices d'une allergie alimentaire avant qu'elle ne se produise; ce type de dépistage n'est malheureusement pas possible actuellement. Par contre nous pouvons confirmer un diagnostic d'allergie alimentaire très précocément, dès les premiers mois de vie, s'il y a des signes cliniques d'allergie alimentaire.

Signes cliniques d'allergie alimentaire:
Ces signes sont variables selon l'âge du patient.
Chez les tout-petits, on sera attentif à l'apparition:

• d'un eczéma: il peut annoncer une allergie alimentaire, mais aussi une allergie à des pneumallergènes (= allergènes respiratoires, comme les acariens ou les poils d'animaux domestiques); rappelons que dans 20 % des cas environ, il s'agira d'un "eczéma simple", non associé à une allergie, et dont le pronostic est bon. Selon la nouvelle nomenclature, on parlera d'un "eczéma atopique" uniquement si un terrain allergique est démontré;
• d'une urticaire aiguë: très souvent l'urticaire aiguë isolée chez l'enfant est d'origine virale, surtout en présence de température; toutefois, une allergie alimentaire peut s'accompagner d'une urticaire aiguë également, le plus souvent avec d'autres signes (gonflement du visage, difficultés respiratoires, vomissements, etc.);
• de symptômes digestifs: ici aussi, des vomissements ou des diarrhées ne sont pas spécifiques d'allergie alimentaire, mais s'ils surviennent toujours après la consommation du même aliment, une  relation causale est possible. Bien souvent les parents ont déjà remarqué ce type d'association entre symptômes et aliment, mais l'enquête alimentaire est parfois difficile;
• d'un trouble de la croissance, d'une cassure de la courbe de croissance poids-taille: ici la collaboration du médecin traitant ou du pédiatre est essentielle, et bien sûr, il y a aussi beaucoup d'autres causes que les allergies alimentaires;
• d'une rhinite chronique, ou d'en encombrement nasal ou naso-pharyngé chronique, ou encore de signes respiratoires (respiration "ronronnante" persistante, sifflements respiratoires, encombrement bronchique;
• de signes plus sévères et plus brutaux, heureusement plus rares: gonflement (localisé ou généralisé), malaise, manque de tonus ("enfant mou"), cyanose ("enfant bleu"), pouvant annoncer un véritable choc anaphylactique.

A part le choc anaphylactique, les autres signes ne sont pas spécifiques, et c'est l'association de plusieurs signes, surtout s'il y a un lien avec un aliment précis, qui oriente le diagnostic.

Chez les grands enfants ou les adultes, la situation est un peu différente:

• rappelons qu'une allergie alimentaire peut apparaître pour la première fois à tout âge;
• souvent le patient a déjà fait le lien entre son allergie et un aliment donné; l'allergologue devra cependant vérifier si ce lien est plausible;
• la chronologie est très importante: si des symptômes d'allergie surviennent dans la demi-heure après la consommation d'un aliment, et surtout dans les minutes après la consommation, la relation causale est très probable; cette probabilité diminue à mesure que le délai d'apparition s'allonge, et si les symptômes surviennent plus de 4 heures après la consommation, le lien est peu probable.
• les symptômes sont souvent multiples: urticaire, angioedème (gonflement du visage, des paupières, des lèvres), oedème de Quincke (terme plutôt réservé à un gonflement qui surviendrait dans la gorge, avec difficultés pour respirer, pour parler ou pour avaler), douleurs abdominales, vomissements et/ou diarrhées, crise d'asthme, sensations vertigineuses, chute de tension, syncope, pouvant aller jusqu'à un arrêt cardiaque dans des cas heureusement très rares;
• les symptômes peuvent être stéréotypés, et survenir chaque fois de la même façon chez un patient donné, ou être variables dans leur gravité.
• remarque: tous ces signes peuvent aussi survenir en cas d'allergie médicamenteuse, et il faudra donc s'assurer que le patient n'a pas consommé en même temps un médicament suspect.

Quand peut-on faire un bilan à la recherche d'une allergie alimentaire ?

La réponse est simple: le bilan peut être fait dès qu'il y a des signes évocateurs d'allergie alimentaire. L'âge n'a pas d'importance: tant les tests cutanés que les analyses sanguines sont fiables dès l'âge de 3 mois si ces examens sont réalisés et surtout interprétés par un praticien expérimenté.

Conditions d'un bon bilan allergique

Le plus important est de prendre le temps d'une bonne anamnèse, c'est-à-dire d'un interrogatoire minutieux du patient et/ou de ses parents sur les symptômes, sur les aliments consommés, sur les circonstances, sur la chronologie, et sur la présence éventuelle de facteurs favorisants ou aggravants, les plus classiques étant la prise d'anti-inflammatoires ou d'aspirine, l'effort physique, et la consommation d'alcool.

Etant donné le délai qui s'écoule souvent entre un épisode allergique et le bilan allergique, il est très utile de noter les détails tant qu'ils sont encore frais dans la mémoire; le patient ou la famille peuvent aussi prendre des photos, récupérer de petits échantillons des aliments suspects (à étiqueter et congeler en attendant le bilan allergologique), rechercher la composition des aliments en question, et découper les étiquettes.

Le rôle du médecin traitant est très important: c'est en général lui qui sera le premier sur place, et outre l'administration du traitement d'urgence, il pourra déjà attirer l'attention sur les points importants. Les services d'urgence des hôpitaux se limitent malheureusement souvent au traitement de l'urgence, mais les mentalités changent progressivement, et certains urgentistes font déjà une première anamnèse allergologique, et pensent à demander les premières analyses sanguines.

Tant le médecin traitant que l'urgentiste doivent absolument acquérir deux réflexes:

• - prescrire une trousse d'urgence si les symptômes le justifient, et en expliquer le maniement;
• - orienter impérativement le patient vers un service d'allergologie spécialisé.

Si des analyses sanguines sont pratiquées dans le décours de l'incident ou de l'accident allergique, il faut se baser sur les aliments consommés, mais on peut aussi s'inspirer de la liste des aliments qui sont le plus souvent en cause (voir tableau plus bas).
Après l'anamnèse, place aux examens plus techniques. En allergologie alimentaire, ce sont les tests allergiques cutanés qui tiennent la première place; les analyses de sang n'arrivent qu'en deuxième  lieu, pour confirmer, préciser, chiffrer ou exclure une allergie alimentaire.

Bilan allergique proprement dit

1. tests cutanés: si les tests classiques, réalisés avec des extraits commerciaux vendus tels quels, sont très fiables pour détecter des allergies respiratoires ou ORL, ils sont beaucoup moins fiables pour les allergènes alimentaires, sauf exception; ils sont de plus en plus remplacés par des tests réalisés avec de petits morceaux d'aliments frais. Beaucoup d'allergologues ont à leur disposition une batterie d'aliments frais, qui peuvent au besoin être conservés congelés (la congélation ne modifie pas l'allergénicité); cela n'empêche pas le patient ou la famille d'amener eux-mêmes de petits échantillons des aliments suspects, surtout s'il s'agit d'aliments moins courants.
   
   Les tests cutanés alimentaires se pratiquent par la méthode du "prick-test", où une petite quantité de l'aliment est déposée sur la peau et puis on utilise une petite pointe en plastique ou en métal pour faire pénétrer une petite quantité de l'aliment dans les couches superficielles de la peau. En le préparant correctement, n'importe quel aliment peut être testé de cette façon. Entre des mains expérimentées, cette technique est pratiquement indolore, et la peau ne saigne même pas. En fonction de l'âge et du nombre de tests à réaliser, on choisira soit la peau des avant-bras, soit le dos. En cas d'allergie très sévère, on peut être amené à diluer l'aliment frais, pour limiter la réaction locale et éviter des réactions indésirables ou généralisées. Il ne faut bien entendu jamais pratiquer ce genre de test chez soi en dehors d'une consultation médicale spécialisée.
   
   Si le test est positif, une petite papule de quelques millimètres de diamètre apparaît dans les 10-15 minutes, entourée d'un halo rouge (comme une piqûre d'ortie, et avec la même démangeaison, bénigne, qui dure maximum 30 minutes).
   
   
2. analyses de sang: les plus courantes sont les RAST (Radio-Allergo-Sorbent Test); cependant ce terme devrait disparaître, car il ne représente qu'une seule technique, et date d'un temps où les analyses étaient faites par des techniques utilisant des substances radioactives, ce qui n'est plus le cas; il vaudrait mieux dorénavant parler (comme en France) d'IgE spécifiques (IgEs). Si le laboratoire utilise la technique la plus courante actuellement, un taux de moins de 0,1 kU/l est négatif, le taux est peu significatif jusque 0,35; on peut trouver des taux très élevés, parfois supérieurs à 100 kU/l, mais un taux très élevé ne signifie pas forcément une allergie grave. Les détails de l'interprétation des résultats sont à demander à l'allergologue.
   
   
3. sensibilisation ne veut pas forcément dire allergie: tant un test cutané positif qu'un RAST positif constituent avant tout des signes de SENSIBILISATION à l'allergène (présence d'anticorps dirigés contre cet allergène), mais ne suffisent pas pour affirmer qu'il y a une ALLERGIE significative; ces examens sont là pour confirmer (ou parfois éveiller) les soupçons du patient ou de l'allergologue, mais ils doivent être interprétés au cas par cas, en tenant compte de l'histoire clinique. Parfois il faudra un test de provocation pour pouvoir affirmer ou infirmer l'allergie.
   
   
4. test de provocation oral (TPO): ce terme un peu "inquiétant" recouvre en fait diverses techniques destinées à être certain qu'il y a bien une allergie alimentaire. Lorsqu'il y a un doute, il faut parfois pouvoir réintroduire l'aliment suspect, en commençant par de très petites quantités que l'on augmente progressivement. Ceci se fait toujours sous surveillance stricte en hôpital de jour.
   
   
5. allergènes alimentaires les plus fréquents chez les enfants et chez les adultes, par ordre de fréquence décroissante (d'après D.A. Moneret-Vautrin et al, "Les Allergies Alimentaires de l'Enfant et de l'Adulte", Abrégés Masson 2006):

• ENFANTS:
  • - œuf
  • - lait de vache
  • - cacahuète
  • - céréales
  • - fruits à coque (voir ci-dessous)
  • - légumineuses ou Fabacées (lentille, pois chiche, pois blond, petit pois, fève, lupin, soja)
  • - poisson
  • - groupe "latex" (avocat, banane, châtaigne, kiwi, etc.)
  • - etc...

• ADULTES:
  • - famille des Rosacées (Prunoïdées): pomme, poire, pêche, cerise, abricot, nectarine, prune, etc.
  • - groupe "latex" (avocat, banane, châtaigne, kiwi, etc.)
  • - famille des Ombellifères (Apiacées): notamment la carotte, le cerfeuil, le céleri, le persil, le panais, le fenouil, la coriandre, le cumin, l'aneth, l'angélique
  • - fruits à coque (voir ci-dessous)
  • - céréales
  • - cacahuète
  • - œuf
  • - famille des légumineuses ou Fabacées: lentille, pois chiche, pois blond, petit pois, fève, lupin, soja
  • - sésame
  • - crustacés
  • - famille des composées ou Astéracées: tournesol, topinambour, salsifi, artichaut, scarole, endive, chicorée (chicon), salade (laitue)
  • - lait de vache
  • - poisson
  • - etc...

... Ensuite éviter

Une fois que l'allergie alimentaire est bien confirmée, se pose la question de l'éviction. Selon le type et la gravité de l'allergie, on préconisera des évictions soit strictes, soit plus larges, pendant des périodes plus ou moins longues. Beaucoup d'allergies alimentaires de l'enfant disparaissent avec l'âge (notamment le lait de vache et les œufs), mais d'autres ont tendance à persister très longtemps.

Si certains aliments sont assez faciles à éviter, par exemple parce qu'ils sont rarement présents dans l'alimentation, ou qu'ils sont bien reconnaissables, d'autres sont beaucoup plus difficiles à éviter, soit parce qu'ils sont très courants (lait, œuf, blé, etc.), soit parce qu'ils peuvent être masqués dans des aliments qui ne devraient pas en contenir (noisette, cacahuète, lupin, etc.).

Depuis 2005, une nouvelle législation est d'application en Europe, et les étiquetages des denrées alimentaires doivent obligatoirement mentionner la présence de 12 allergènes, cette liste ayant été complétée en ajoutant deux allergènes depuis 2007 (mollusques et lupin).

La liste des allergènes à déclaration obligatoire est donc actuellement la suivante:

• Directive Européenne 2003/89 (Journal Officiel de l'Union Européenne), et 2006/142:
  • - Céréales contenant du gluten (à savoir blé, seigle, orge, avoine, épeautre, kamut ou leurs souches hybridées), et produits à base de ces céréales
  • - Crustacés et produits à base de crustacés
  • - Œufs et produits à base d'œufs
  • - Poissons et produits à base de poissons
  • - Arachides et produits à base d'arachides
  • - Soja et produits à base de soja
  • - Lait et produits à base de lait (y compris le lactose)
  • - Fruits à coque, à savoir amandes (Amygdalus communis L.), noisettes (Corylus avellana), noix (Juglans regia), noix de cajou (Anacardium occidentale), noix de pécan [Carya illinoiesis (Wangenh.) K. Koch], noix du Brésil (Bertholletia excelsa), pistaches (Pistacia vera), noix de Macadamia et noix du Queensland (Macadamia ternifolia), et produits à base de ces fruits
  • - Céleri et produits à base de céleri
  • - Moutarde et produits à base de moutarde
  • - Graines de sésame et produits à base de graines de sésame
  • - Anhydride sulfureux et sulfites en concentrations de plus de 10 mg/kg ou 10 mg/litre exprimées en SO2.»
  • - Lupin et produits à base de lupin
  • - Mollusques et produits à base de mollusques.

 Les techniques modernes de communication ont bien amélioré la vie des allergiques alimentaires, notamment toutes les informations que l'on peut trouver sur internet, avec des listes d'éviction ou des conseils ou des recettes pour les allergiques. Ceci ne remplace évidemment pas le bilan qui sera réactualisé régulièrement chez l'allergologue.

Divers problèmes persistent: l'étiquetage des aliments n'est pas toujours complet ni surtout lisible, les produits en vrac échappent (temporairement) à l'obligation d'étiquetage, les petites portions individuelles (ex: snacks sucrés et salés) ne mentionnent souvent pas la composition (qui se trouve par contre sur l'emballage complet), etc. Il faut mentionner aussi tous les étiquetages "de précaution" qui empoisonnent la vie de l'allergique: "peut contenir des traces de..." ou "fabriqué dans un atelier où on utilise..." sont des phrases malheureusement trop courantes sur les étiquettes. Sans parler des incidents de fabrication, où un allergène se trouve par erreur dans un aliment, avec parfois des conséquences catastrophiques.

Ceci permet d'introduire d'autres sujets, comme l'importance et l'utilisation de la trousse d'urgence, ou les essais de réintroduction orale ou sublinguale d'un aliment allergisant, qui commencent à se faire dans certains centres hyperspécialisés comme celui du Professeur Moneret-Vautrin à Nancy. Il faut rappeler aussi qu'une proportion non négligeable des allergies alimentaires guérissent spontanément avec les années, mais ceci est un autre débat...

On peut ainsi terminer sur une note optimiste, et donner à toutes les personnes souffrant d'une allergie alimentaire l'espoir de ne pas devoir passer toute leur vie avec leur allergie...